Пиковский В.Ю.
Кафедра скорой медицинской помощи МГМСУ, Москва
Проблемы догоспитального ведения пострадавших с повреждениями шейного отдела позвоночника
Проблема травматических повреждений позвоночника и спинного мозга занимает особое место в экстренной медицине. При спинальных повреждениях летальность составляет до 30%, а инвалидизация приближается к 100 %. В разных странах ежегодно на 1000000 населения приходятся 15-55 случаев острой спинальной травмы, причем основную долю пострадавших составляют мужчины от 15 до 40 лет . Повреждения шейного отдела составляют до 25 % от общего числа травм позвоночника и, сопровождаясь в 52 % неврологическими расстройствами, относятся к наиболее тяжелым травмам опорно-двигательной системы . По механизму возникновения их разделяют на сгибательный, разгибательный, хлыстовой, компрессионный . Основными причинами повреждений позвоночника в шейном отделе являются производственная травма (35-50 %), дорожно-транспортные происшествия (20-56 %), падение с высоты (19-45 %), спортивная травма (3,5-11 %) . Травма шейного отдела позвоночника более, чем в 44 % случаев сопровождается повреждением спинного мозга с возникновением параличей, являющихся основной причиной тяжелой и стойкой инвалидизации. При этом уровне повреждения нередким является развитие жизнеопасных нарушений уже в остром периоде за счет восходящего отека ствола мозга с депрессией дыхания.
Таким образом, у данного контингента пострадавших в комплексе догоспитальной помощи необходимо предусмотреть щадящую иммобилизацию позвоночника в шейном отделе для предупреждения дальнейшего повреждения спинного мозга во время проведения интенсивной терапии и транспортировки в стационар. Однако, по данным отечественных авторов, лишь у 20 % пострадавших с переломом шейного отдела позвоночника была проведена реальная иммобилизация на догоспитальном этапе . Учитывая трудности первичной диагностики повреждения позвоночника, особенно у пострадавших в коматозном состоянии, необходимо всех пациентов на догоспитальном этапе уже при наличии соответствующих обстоятельств травмы (ДТП, падение с высоты и т.п.) отнести к группе риска и проводить им обязательную транспортную фиксацию шейного отдела позвоночника до начала других лечебных мероприятий. Данные требования в большинстве стран включены в обязательный алгоритм действий догоспитальных спасательных и медицинских служб, которые оснащены соответствующим оборудованием (шины-воротники) .
К сожалению, в отечественных руководствах догоспитальному ведению пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника должное внимание не уделено и большинство бригад скорой медицинской помощи до сих пор не оснащено необходимыми иммобилизационными средствами. В то же время, приказом N100 МЗ РФ от 26.03.99 «О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению Российской Федерации» введен в оснащение выездной бригады скорой медицинской помощи комплект иммобилизационных головодержателей типа воротников Шанца.
В настоящее время на рынке медицинской продукции появились средства для иммобилизации шейного отдела позвоночника отечественного и зарубежного производства.
В первую очередь, это шины-воротники, предупреждающие осевое смещение шейного отдела позвоночника. Данное иммобилизирующее средство (рис. 1) легко закрепляется вокруг шеи пострадавшего без дополнительной травматизации, причем целесообразно его применение уже при первичном осмотре до извлечения пациента с места травмы (салон автотранспорта, завалы и т.п.), перекладывания на носилки или начала интенсивной терапии (интубация трахеи, проведение ИВЛ и т.п.). Пациент должен находиться в шине-воротнике до проведения рентгеновского контроля в стационаре. Необходимость соответствия шеи пострадавшего и размера шины предполагает наличие у бригады скорой помощи комплекта шин-воротников различных размеров (до 5 наименований).
На базе нашей кафедры проходили клинические испытания иммобилизирующие средства фирмы Laerdal - щит для переноски пострадавших BaXstrap Spineboard и шейная воротниковая шина Stifneck. Необходимо отметить, что конструктивные особенности шейной воротниковой шины Stifneck Select Collar позволяют регулировать ее размеры соответственно индивидуальной длине шеи пострадавших. Это позволяет использовать данную универсальную шину вместо комплекта соответствующих шин, т.е является экономически выгодным. Данные медицинские изделия были применены соответственно у 23 и 17 пострадавших с подозрением на перелом позвоночника или с признаками его повреждения в различных отделах. В процессе клинических испытаний вышеназванные иммобилизирующие средства позволяли эффективно стабилизировать позвоночник во время транспортировки. Все пациенты были госпитализированы в стационары без ухудшения неврологической симптоматики, связанной с характером травмы. Надежность и, что немаловажно, простота применения данных изделий позволили рекомендовать их к использованию службой скорой медицинской помощи и спасателями.
Тем не менее, применение шины-воротника не предохраняет от бокового смещения шейного отдела позвоночника при транспортировке пострадавшего в санитарном автомобиле. Для данных целей используются фиксаторы головы (рис. 2), крепящиеся к носилкам и применяемые вместе с шиной-воротником. Примером является SpeedBlocks Head Immobilizer фирмы Laerdal, позволяющий легко подстроиться под индивидуальные размеры головы пациента и надежно стабилизировать шейный отдел позвоночника в боковом направлении в процессе транспортировки в стационар.
Таким образом, на догоспитальном этапе необходимо проведение осознанной гипердиагностики повреждений шейного отдела позвоночника у пострадавших с травмами и обязательное комплексное применение иммобилизирующих средств (шины-воротники и фиксаторы головы). Подобная тактика, проверенная мировым опытом , позволит оптимизировать догоспитальную помощь пострадавшим с повреждением шейного отдела позвоночника за счет предупреждения ятрогенной травматизации спинного мозга и, в конечном итоге, улучшить прогноз у данного контингента пострадавших.
- участник сейчас на форуме
- участник вне форума