Отправлено: 22.02.08 00:17. Заголовок: ATLS - протокол действий при травме

ATLS

Advanced trauma life support 2004



Первичный осмотр и реанимационные мероприятия




1. Реанимационные мероприятия (ABC) проводятся параллельно клинической оценке

2. Вызов консультантов при необходимости

3. Может понадобиться проведение рентгенологического исследования шейного отдела позвоночника, грудной клетки и таза (если это не мешает реанимационным и противошоковым мероприятиям)



A – airway с иммобилизацией шейного отдела позвоночника



1. Обследование

Установить иммобилизацию головы и шеи ручным методом или шейным воротником
Оценить состояние сознания пациента: пациент в адекватен и активно вступает в вербальный контакт = адекватная проходимость дыхательных путей, приемлемое дыхание и адекватная церебральная оксигенация.
Проверить дыхательные пути на наличие обструкции/инородного тела
Проверить наличие переломов лицевого скелета, верхней и нижней челюсти
Быстро обследовать шею на наличие повреждений дыхательных путей
2. Действия:

наложить воротник Шанца, наладить фиксацию верхней челюсти при ее переломе
очистить дыхательные пути от возможных инородных тел (пальцем или отсосом)
установить назальный (если отсутствует перелом основания черепа, нет апноэ) или оротрахеальный воздуховод
Установить окончательную защиту дыхательных путей: назо- или оротрахеальная интубация, крикотиреотомия, трахеостомия
исключить возможный ожог дыхательных путей, ранняя интубация пациентам с ингаляционной травмой


B – breathing: вентиляция и оксигенация



1. Обследование

Освободить голову и грудную клетку (голова и шея иммобилизованы)
Установить параметры ветниляции
Осмотреть и пальпировать шею и грудную клетку для исключения девиации трахеи, патологической подвижности грудной клетки. Исследовать на наличие видимых повреждений
Перкутировать грудную клетку
Аускультировать грудную клетку (с обеих сторон в 3 промежутке по среднеключичной линии, в 6 по передней подмышечной)
2. Действия:

вентиляция мешком аппарата или через лицевую маску мешком Ambu
100% кислород
декомпрессия напряженного пневмоторакса (дренирование трубкой большого диаметра!!!! )
дренирование массивного гемоторакса (дренирование трубкой большого диаметра!!!! )
интубация и вентиляция при патологической подвижности грудной клетки
постановка назо- или орогастрального зонда для декомпрессии желудка (назогастральный зонд не ставится при переломах основания черепа)
наладить капнографию
наладить пульсоксиметрию


С – circulation & hemorrage control – гемодинамика и контроль кровотечения



1. Осмотр

Исключить наличие источника наружного кровотечения
Цвет кожных покровов (центральный и периферический цианоз)
Пульс: частота, наполнение, парадоксальный пульс
Артериальное давление (по пульсу на лучевой артерии > 90 mmHg, бедренной артерии > 70 mmHg, сонной > 60 mmHg)
Аускультация сердечных тонов (исключение травмы клапанного аппарата сердца, тампонады)
Поиск других источников кровотечения (включает лапароцентез/скопию)
предполагать в первую очередь гиповолемический шок при отсутствии данных за другие виды (кардиогенный, перераспределительный) – см алгоритмы лечебных мероприятий при шоке и при кровопотере (приложения 1, 2, 3)
2. Действия:

установить мониторинг неинвазивного АД, попытаться установить линию прямого мониторинга АД (лучевая артерия, плечевая артерия)
Постановка 2-х широких венозных катетеров (14G). Забор крови на группу и резус, ОАК, тромбоциты, коагулограмму, электролиты, мочевину, креатинин, глюкозу, трансаминазы, билирубин, токсикологические анализы, алкоголь, КЩС
Восполнение потерь жидкости: подогретый раствор Рингера с лактатом или физиологический раствор из расчета 20 мл/кг (1-2 литра взрослому)
Для обожженных пациентов 2-4 мл/кг на 1 % обожженной поверхности (оценивается методом ладоней или методом девяток). ½ рассчитанного объема перелить за первые 8 часов.
Гемотрансфузия – группо и резус специфичная или I Rh отрицательная эр. масса.
пневматические противошоковые штаны, если показано
перикаддиоцентез по показаниям
ЭКГ мониторинг
Сердечно-легочная леанимация
Немедленная торакотомия при низкоамплитудной ЭКГ с альтерацией комплексов и ЭМД (подозрение на тампонаду)
Согревание при общем охлаждении: удалить холодную одежду, согревающие одеяла, теплый кислород, 39о Рингер-лактат, теплый желудочный/перитонеальный/торакальный/плевральный лаваж.
Бикарбонат натрия при ацидозе ниже стресс-нормы (pH<7,15)
Мочевой катетер, мониторинг диуреза.


D – neurological Disability - неврологический статус



1. Определение уровня сознания (Glasgo)

2. Размер зрачков, фотореакция

3. очаговая мозговая симптоматика (латерализованное снижение мышечного тонуса)

4. КТ по показаниям

5. Действия:

гипервентиляция
маннитол 0,25 г/кг
ранняя хирургическая декомпрессия и лечение


Е – exposure/enviroment/excretion – детальный осмотр, внешняя среда



1. Полностью осмотреть пациента

2. предотвратить гипотермию

3. Декомпрессия желудка зондом. Проведение через нос противопоказано при переломе основания черепа, решетчатой кости

4. Катетер Фоллея, общий анализ мочи, мониторинг диуреза (не <50 мл/час для взрослого или 0,75 мл/кг/час для ребенка).



F – Films & monitoring – снимки и мониторинг



1. Снимки шейного отдела позвоночника (прямой и боковой), грудной клетки (в 2 проекциях), таза

2. мониторинг ЧСС и АД

3. Мониторинг ETCO2

4. Пульсоксиметрия

5. ЭКГ

6. Диурез

7. Перебрать КЩС и все анализы, могущие понадобиться при переводе в отделение/операционную



Последующее наблюдение и лечение




1. Убедиться, что проведены все необходимые обследования

2. Вызвать консультантов

3. повторить КЩС

4. Повторить рентгенологические обследования по показаниям



История и механизм травмы



1. Изучение документации

2. Выяснение механизма травмы



Голова и лицевой скелет



1. Обследование

Обследовать визуально и пальпировать череп полностью для выявления осаднений, переломов, термических повреждений
Обследовать глаза для выявления кровотечения, проникающего ранения, дислокации хрусталика, размера и симметричности зрачков. Уточнить наличие контактных линз, фундоскопия.
Исследовать уши и нос для выявления истечения ликвора
исследовать ротовую полость на истечение крови и ликвора.
2. Действия:

выполнить алгоритм ABC при необходимости
удалить контактные линзы
Ожидать быстрого нарушения проходимости дыхательных путей и интубировать трахею.
Гипервентиляция, маннитол 0,25 мл/кг (при согласовании с нейрохирургом)
Седатики при продленной ИВЛ (при согласовании с нейрохирургом)
Большинство травм головы и лицевого скелета требуют проведения КТ и консультации нейрохирурга.


Шея и шейный отдел спинного мозга



1. Обследование

Обследовать на наличие тупой или проникающей травмы, девиации трахеи, задействовании вспомогательных мышц
Пальпировать напряжение, подчелюстной отек, переломы хрящей гортани, девиацию трахеи.
Аускультировать сонные артерии на наличие шума
Снимки шейного отдела позвоночника в двух проекциях, в передней проекции с открытым ртом.
Исследовать снимки грудного и поясничного отдела позвоночника (возможно комбинированное повреждение)
2. Действия:

иммобилизация шейного отдела позвоночника
гидрокортизон 30 мг/кг болюсом при спинальном перераспределительном шоке. Эффективен в первые 8 часов после травмы.


Грудная клетка



1. Обследование

Обследовать на наличие признаков тупой или проникающей травмы, задействованность вспомогательных мышц при дыхании, экскурсию грудной клетки
Аускультация дыхательных шумов и звуков сердца
Пальпировать грудную клетку на наличие подкожной эмфиземы, скрытых повреждений, напряжения или крепитации.
перкуссия
рентгеновские снимки, КЩС, ЭКГ- мониторинг
Ангиография при подозрении на разрыв аорты
2. Действия:

Дренирование плевральных полостей при пневмотораксе (по Белау или активная аспирация)
Повязки на открытые раны.
Перикардиоцентез при тампонаде
Местная аналгезия при переломах ребер.


Живот



1. Обследование

Обследование на наличие признаков тупого или проникающего повреждения, внутрибрюшного кровотечения
Аускультация перистальтики
Перкуссия для выявления перитонеальных знаков
Пальпация для обнаружения напряжения, перитонеальных знаков, поперечная компрессия таза.
Снимки таза, кровь в моче
Лапароцентез/скопия при подозрении на повреждение органов брюшной полости, КТ брюшной полости стабильным пациентам.
2. Действия:

Консультация общего хирурга, перевод в операционную
Для беременных – аускультация сердцебиения плода, консультация акушера
одеть пневматический противошоковый костюм при необходимости


Малый таз, прямая кишка, вагина



1. Обследование малого таза на наличие разрывов, ушибов, гематом.

2. Обследование на наличие уретрального кровотечения

3. Ректальное обследование: тонус сфинктера, кровотечение, осколки костей, расположение простаты.

4. Вагинальное обследование на наличие разрывов или кровотечения.



Опорно-двигательный аппарат



1. Обследование

Обследование конечностей на наличие тупых или открытых повреждений, разрывов, деформации
Пальпация конечностей на наличие крепитации, напряжения, аномальной подвижности и чувствительности
пальпировать периверический пульс на всех конечностях
обследовать таз на наличие переломов и связанного с ними кровотечения
пальпация грудного и поясничного отдела позвоночника на наличие повреждений, разрывов, нарушения чувствительности
рентгеновское обследование по показаниям
2. Действия:

Наложение/повторное наложени иммобилизации при необходимости
иммобилизация позвоночника при необходимости
противостолбнячная иммунизация


Неврология



1. Повторное исследование зрачков, их симметричности, фотореакции

2. Окулоцефалические и окуловестибулярные пробы

3. корнеальные рефлексы

4. глоточные и трахеальные рефлексы

5. оценка сознания по шкале Glasgo

6. Обследование верхних и нижних конечностей на двигательные реакции, чувствительность, асимметрию тонуса

7. записывать наблюдения. ДОКУМЕНТИРОВАТЬ ВСЕ ИЗМЕНЕНИЯ



Повторное обследование




1. Газы артериальной крови

2. Продолжающийся мониторинг

3. Записывать все изменения и ответ организма на лечебные манипуляции

4. Консультации специалистов при малейшей необходимости

5. Обезболивание ТОЛЬКО ПОСЛЕ КОНСУЛЬТАЦИИ ХИРУРГА И СТАБИЛИЗАЦИИ ГЕМОДИНАМИКИ



Первичное обследование и экстренная помощь пациентам с травмой головы



1. Реанимационные мероприятия пациентам с травмой головы проводятся по общему для травматических повреждений принципу, согласно протоколу ATLS, изложенному выше.

2. Краткое неврологическое обследование и оценка сознания по шкале Глазго должны быть выполнены до интубации пациента и введения релаксантов.

3. Предотвращение вторичного повреждения ткани мозга должно выполняться с первых минут. При гипотензии первично должна выполняться волемическая реанимация (рингер лактат) либо оперативное вмешательство по необходимости для достижения гемодинамической стабильности. Гипоксия, гипогликемия, гипертермия должны немедленно корригироваться. Пациентам со значительным повреждением мозга назначение коагулограммы (АЧТВ, фибриноген) должно проводиться сразу, вместе со стандартным при травме исследованием красной крови.

4. Пациентам с изолированной травмой головы и КТ признаками повышенного ВЧД, транстенториального вклинения, оказывается помощь по следующему протоколу:

a. гипервентиляция

b. иммобилизация шейного отдела (если еще не выполнена)

c. оротрахеальная интубация по протоколу быстрой последовательной индукции у пациентов с GCS менее 8 баллов

i. лидокаин 1 мг/кг

ii. прекураризация

iii. сукцинилхолин или атракурий

iv. оротрахеальная интубация с одновременной стабилизацией шейного отдела ассистентом

d. гипервентиляция до Pa CO2 30-32? подтвержденного анализом газов крови

e. Маннитол 25 мг/кг за 15 минут при условии систолического АД более 100 мм. рт. ст. Пациенты в гипотензии с признаками гиповолемического шока не должны получать маннитол и другие диуретики.

f. Катетеризация мочевого пузыря

g. При отсутствии повреждения спинного мозга, изголовье кровати должно быть приподнято на 30 градусов

5. Немедленная консультация нейрохирурга показана пациентам:

a. GCS менее 13

b. проникающее ранение черепа

c. КТ признаки внутричерепного кровотечения

d. сочетана травма, когда обследование хирурга, нейрохирурга и травматолога назначается облигатно всем пациентам

e. протокол назначения КТ см ниже



<!--[if !supportLists]--> f. пациенты с проникающими ранениями черепа должны быть рассмотрены на предмет целесообразности проведения ангиографии (повреждение сосудов мозга)







Протокол назначения экстренного КТ обследования в Emergency Department у пациентов с травмой головы



1. Изолированное повреждение головы: КТ выполняется у гемодинамически стабильных пациентов при наличии:

a. истории потери сознания

b. амнезии

c. головной боли

d. GCS менее 15

e. локальных признаков повреждения

f. истечения ликвора (перелом основания черепа)

g. проникающих повреждениях черепа

2. Сочетанная травма, требующая общехирургического и/или травматологического обследования и/или вмешательства

a. Гемодинамически стабильные пациенты

i. у пациентов с GCS менее 12 и локальными местными признаками ЧМТ КТ скан выполняется перед операцией под постоянным наблюдением врача Emegency Department

ii. стабильные пациенты, требующие экстренного вмешательства могут пройти КТ перед операцией, что зависит от внешних факторов (доступность операционной в конкретный момент времени, необходимость параллельного обследования, тип повреждения и проч). Условие – гемодинамическая стабильность, отсутствие признаков шока.

b. Гемодинамически нестабильные пациенты сначала подаются в операционную, затем на КТ

 Отправлено: 26.01.16 14:35. Заголовок: :sm36: ..